編碼 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目內(nèi)涵 除外內(nèi)容 計(jì)價(jià)單位 價(jià)格（元） 備注
1 31051200300 乳牙預(yù)成冠修復(fù) 含牙體預(yù)備、試冠、粘結(jié) 樹脂冠、金屬冠 每牙 110
2 31051200400 兒童前牙樹脂冠修復(fù) 含牙體預(yù)備、試冠、粘結(jié) 樹脂冠、金屬冠 每牙 66
3 31051200500 制戴固定式缺隙保持器 指用于乳牙早失，使繼承恒牙正常萌出替換；含試冠、牙體預(yù)備、試帶環(huán)、制作、粘結(jié)、復(fù)查 印模、模型制備、下頜舌弓、導(dǎo)萌式保持器、絲圈式保持器 次 130
4 31051200600 制戴活動(dòng)式缺隙保持器 指恒牙正常萌出替換 印模、模型制備 次 165
5 31051200700 制戴活動(dòng)矯正器 印模、模型材料、特殊矯正裝置 次 220
6 31051200701 牙列部分錯(cuò)合畸形矯治 含乳牙或混合牙 印模、模型材料、特殊矯正裝置 次 220
7 31051200800 前牙根折根牽引 指根折位于齦下經(jīng)齦切及冠延長術(shù)后不能進(jìn)行修復(fù)治療而必須進(jìn)行牙根牽引；含外傷牙根管治療,制作牽引裝置 活動(dòng)矯治器的牽引裝置、螺紋釘、固定矯治器：帶環(huán)、托槽、弓絲、螺紋釘、復(fù)診更換牽引裝置、印模、模型制備 每牙 330
8 31051200900 鈣化橋打通術(shù) 指年輕恒牙經(jīng)活髓切斷牙根已形成，需進(jìn)一步根管治療修復(fù)，但存在鈣化橋；含去舊充填體、打通鈣化橋、根管治療修復(fù) 每牙 88
9 31051201000 全牙列合墊固定術(shù) 指用于恒牙外傷的治療；含外傷牙的復(fù)位、固定、制作全牙列合墊、試戴、復(fù)查 透明壓模 墊、硬石膏、超硬石膏印模、模型料、印模、模型制備 單頜 220
10 31051201100 活髓切斷術(shù) 每牙 22
11 310513 牙周治療
12 31051300100 潔治 指超聲潔治或手工潔治，含牙面光潔術(shù)、牙齦保護(hù)劑塞治 每牙 4.5
13 31051300101 齦下刮治 口內(nèi)消毒，用齦下超聲工作尖或手持刮治器去除自然牙根各面齦下牙石、菌斑等的治療過程，牙周袋沖洗上藥 每牙 30
14 31051300300 牙周固定 指結(jié)扎與聯(lián)合固定，含結(jié)扎材料 光固化樹脂、正畸釉質(zhì)粘結(jié)劑、預(yù)成牙弓夾板、個(gè)別制作牙弓夾板、高強(qiáng)纖維 每牙 17
15 31051300400 去除牙周固定 含去除各種牙周固定材料 每牙 3.5
16 31051300500 牙面光潔術(shù) 含拋光 每牙 3.5
17 31051300600 牙齦保護(hù)劑塞治 含牙齦表面及牙間隙 每牙 3.5
18 31051300700 急性壞死性齦炎局部清創(chuàng) 含藥物沖洗及上藥；含局部清創(chuàng) 每牙 11
19 31051300800 根面平整術(shù) 含手工根面平整 每牙 11
20 310514 粘膜治療